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子宮肌瘤是婦女生殖系統(tǒng)中最常見良性腫瘤之一,2011年統(tǒng)計中國婦女總體患病率為11.21%。傳統(tǒng)子宮肌瘤的手術(shù)治療主要以經(jīng)腹肌瘤切除和全子宮切除為主。
隨著技術(shù)的發(fā)展,目前腹腔鏡下子宮肌瘤切除,次全或全子宮切除術(shù)得到了廣泛的臨床開展。同時血管栓塞(UAE)和高強度聚焦超聲(HIFU)異軍突起,在無需手術(shù)的前提下,取得了較好的治療效果。
新技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展給患者帶來福音的同時也給臨床醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn)與風險,如何正確面對腹腔鏡下肌瘤旋切粉碎術(shù)所帶來的腫瘤播散風險、肉瘤旋切粉碎播散后分期改變以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風險,這對于新技術(shù)在子宮肌瘤的應(yīng)用中顯得尤其重要。
1、子宮肉瘤的發(fā)生及肌瘤肉瘤變
子宮肉瘤(uterine
sarcoma)是子宮間葉組織起源惡性腫瘤的總稱。主要來源于子宮平滑肌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)以及子宮上皮和非上皮組織。絕大多數(shù)發(fā)生在40歲以后,特別是絕經(jīng)后的婦女,也有少數(shù)發(fā)生于年輕婦女。
世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于子宮肉瘤分型的最新指南指出,子宮肉瘤主要分為5類:子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮內(nèi)膜肉瘤、癌肉瘤、脂肪肉瘤等其他罕見肉瘤。子宮平滑肌肉瘤,未分化子宮內(nèi)膜肉瘤,癌肉瘤等類型惡性程度高,復(fù)發(fā)率高,五年生存率低,預(yù)后較差?! ?/span>
近期美國食品藥物管理局(FDA)一項Meta分析報道子宮肉瘤與子宮肌瘤患者的比率為0.28%,而其他研究報道子宮肉瘤年發(fā)病率為0.64/10萬,有部分肉瘤來源于子宮肌瘤惡變,且難以與子宮肌瘤鑒別。
子宮肌瘤發(fā)生肉瘤變多發(fā)生在40歲以后的婦女,尤其是絕經(jīng)后婦女。子宮平滑肌肉瘤為最常見的惡變類型。子宮肉瘤主要通過血液和淋巴傳播,五年生存率為17%~55%,子宮平滑肌肉瘤患者5年生存率與核分裂數(shù)/10HP(高倍視野)密切相關(guān),1~4核分裂像/10HP約為98%;5~9核分裂像/10HP約為42%;≥10核分裂像/10HP約為15%。
盡管子宮平滑肌肉瘤是一種惡性程度極高的腫瘤,但因肌瘤發(fā)生肉瘤變者,預(yù)后相對較好。關(guān)于子宮肌瘤惡變細胞的起源仍然存在爭議。部分研究認為,惡變的肉瘤細胞為新生生長,與原有肌瘤無關(guān)。有學者觀察到,子宮肌瘤惡變的組織內(nèi)存在一個從良性到惡性的轉(zhuǎn)變區(qū)。
2、子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別
如何處理腹腔鏡下旋切粉碎術(shù)所帶來的腫瘤播散風險以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風險。早期對子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷顯得非常重要,盡早的發(fā)現(xiàn)可疑子宮肉瘤患者,避免進行旋切、UAE和HIFU治療,減少手術(shù)和臨床治療所帶來風險,這是臨床醫(yī)生需要處理的關(guān)鍵。
子宮肉瘤多發(fā)生在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后,子宮肉瘤患者的中位年齡52~57歲,子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是50~52歲。子宮肌瘤在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后不會長大,如果在無使用雌激素的基礎(chǔ)上,圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的肌瘤體積增大需要懷疑肉瘤的可能。超過一半的子宮肉瘤患者就診主要原因是絕經(jīng)后的陰道出血或不規(guī)則的陰道出血,另有13%~35%是因為疼痛就診。絕經(jīng)后的陰道流血在術(shù)前需要診斷性刮宮,可以發(fā)現(xiàn)30%的肉瘤,70%的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤?! ?/span>
子宮肉瘤合并不規(guī)則陰道流血行診斷性刮宮非常必要,在938例因惡性腫瘤切除全子宮的病理標本中,142例考慮肉瘤的病理組織中,72例有術(shù)前的子宮內(nèi)膜病理,其中62例內(nèi)膜診刮病理為肉瘤。在這項研究中,術(shù)前不規(guī)則陰道流血未登記和分析,無法明確哪些患者進行診刮,因此,子宮內(nèi)膜的診刮在具有不規(guī)則陰道流血癥狀的子宮肉瘤患者的診斷中起著重要作用。影像學引導的穿刺活檢的作用仍不完全清楚,目前認為穿刺活檢的預(yù)測價值較低,主要是因為肉瘤組織存在大量的壞死區(qū)域,穿刺組織無法提供明確的病理診斷。
目前,子宮肉瘤缺乏特異的腫瘤標志物,目前研究較多是乳酸脫氫酶(LDH)與CA125可能與子宮肉瘤的發(fā)生發(fā)展存在一定相關(guān)性,但此方面的研究仍缺乏。在一項前瞻性研究中,227例子宮肌瘤患者,觀察組10例子宮肉瘤患者,LDH和LDH-3升高,差異有統(tǒng)計學意義。研究報道,CA125在子宮肉瘤特別是晚期子宮肉瘤患者中升高。在42例子宮肉瘤患者,術(shù)前CA125明顯高于子宮平滑肌瘤組,但是在早期子宮肉瘤和子宮平滑肌瘤比較中,CA125并無明顯差異,這限制了CA125在子宮肉瘤早期診斷中的使用。
子宮肉瘤在影像學方面并無特異性診斷指標,多普勒彩色超聲在子宮肌瘤和肉瘤的鑒別上扮演重要的角色,盡管這一結(jié)論仍然存在爭議。子宮肉瘤大體上改變主要是壞死和出血,快速生長的肉瘤細胞需要豐富的血管進行營養(yǎng)支持,而子宮平滑肌瘤的血管多在肌瘤的假包膜內(nèi),呈包繞血流。
一項研究通過超聲對比8例子宮肉瘤和3例惡性潛能未定型平滑肌瘤與225例子宮肌瘤,子宮肉瘤體積明顯大于平滑肌瘤,且都是單發(fā),8例中7例直徑>8cm,4例肉瘤中可見變性壞死,7例瘤體中心和周圍可見豐富血供;瘤體中心和周圍的豐富血供在診斷子宮肉瘤中的敏感率、特異率、正確率分別為100%、86%、19%,結(jié)合其他的超聲指標,其正確率可升高為60%,但敏感率下降為75%。
子宮肉瘤的多普勒超聲可顯示較低的收縮期峰值,其敏感率為80%,特異性為97%。三維超聲在子宮肌瘤與肉瘤的鑒別中仍缺少相關(guān)研究。根據(jù)超聲成像特點,直徑>8cm,單發(fā),橢圓形,豐富血供,不規(guī)則多樣性的子宮肌層腫瘤,伴有中心壞死和囊性變,中心無鈣化,這種情況需要高度懷疑子宮肉瘤。
磁共振(MRI)圖像優(yōu)于CT成像,能很好的提供肌瘤的層次和盆腔內(nèi)鄰近器官的關(guān)系,明確腫瘤組織侵犯的范圍。MRI
T2加權(quán)成像可以很好的幫助判斷腫瘤在子宮體內(nèi)的侵犯程度,同時區(qū)別子宮肌瘤和子宮肉瘤。MRI子宮肉瘤在磁共振上為T1不均質(zhì)低信號和T2高信號,而平滑肌瘤多表現(xiàn)為T2低信號。磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)成像能更好地區(qū)別肌瘤和肉瘤。子宮肉瘤在
DWI上表現(xiàn)為高信號,子宮肉瘤的平均表觀擴散系數(shù)(ADC)值低于正常子宮肌層,且兩者之間不存在重疊。子宮肉瘤表現(xiàn)為DWI高信號及ADC值降低可能與瘤體細胞密集度高、核漿比例增加限制了水分子自由擴散有關(guān)。基于上述原理,僅憑DWI信號及ADC值測量很難將子宮肉瘤與富細胞型子宮肌瘤進行鑒別
CT在晚期肉瘤上可以評價肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移,但對早期肉瘤和肌瘤無鑒別作用。但是正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)在子宮肉瘤的診斷中起著非常關(guān)鍵的作用,有望成為術(shù)前檢查中最有價值的檢查手段。但PET-CT過于昂貴,很難對所有腹腔鏡全子宮切除術(shù)前常規(guī)檢查。
在診斷子宮肌瘤的PET-CT中,18氟-脫氧葡萄糖(FDG)是最常用的造影劑,通常,F(xiàn)DG的代謝值升高主要原因是雌激素狀態(tài)、富余細胞和惡性腫瘤。一項回顧性研究比較子宮肉瘤的不同影像診斷方法,5例子宮肉瘤全部經(jīng)PET-CT檢查考慮為肉瘤,其中MRI檢查確診4例,多普勒超聲檢查確診2例,PET-CT具有更高診斷準確性。另一造影劑FES相對于FDG,對子宮肉瘤診斷的準確率從81%提高到93%。
3、 腹腔鏡下旋切播散的預(yù)防
有學者在1993年首次將腹腔鏡下旋切裝置引入腹腔鏡腹部手術(shù)中,美國食品藥品管理局(FDA)在1995正式批準旋切器在腹腔鏡中應(yīng)用,此后腹腔鏡下旋切器得到了極大的推廣應(yīng)用。但在2014-04-17FDA發(fā)布了一個安全警告“腹腔鏡下粉碎在子宮切除術(shù)和肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用”。不鼓勵使用腹腔鏡粉碎術(shù)在子宮切除術(shù)或肌瘤切除術(shù)在治療子宮肌瘤中應(yīng)用。因為,無可靠的方法來預(yù)測肌瘤是否為子宮肉瘤。并建議臨床醫(yī)生徹底討論所有患者治療的益處和風險,并告知患者腹腔鏡粉碎術(shù)可能造成肌瘤包含意外的癌組織的播散,使預(yù)后顯著惡化。對于這一警告,較多婦科醫(yī)生都提出了不同的觀點,絕大多數(shù)的專家認為子宮肌瘤患者選擇腹腔鏡手術(shù)所獲得優(yōu)勢大于肌瘤粉碎所帶來的風險?! ?/span>
分析1989—2010年56例子宮平滑肌肉瘤病例,其中25例接受了肌瘤粉碎術(shù),31例經(jīng)腹手術(shù)。研究證實,肌瘤粉碎增加了肉瘤盆腹腔轉(zhuǎn)移的風險,同時顯著降低患者的無病生存期和總生存率。Ⅰ期肉瘤組織經(jīng)旋切后,分期上升為Ⅲ期,其5年生存率從51%下降為0。但美國婦科腹腔鏡協(xié)會(AAGL)成員發(fā)布更新的文章,聲稱FDA的警告有偏見。真正未知肉瘤的風險會非常低,提出了一個模型證實通過旋切粉碎術(shù)的平滑肌肉瘤(LMS)的潛在瘤體的傳播風險病死率低于全子宮切除術(shù)的病死率。
國內(nèi)早于FDA警告前提出一種腹腔鏡輔助旋切子宮肌瘤標本袋專利技術(shù),將腫瘤組織標本植入相對密閉的保護袋內(nèi),在腹腔鏡監(jiān)測下破碎取出,避免惡性腫瘤醫(yī)源性播散,已獲得相關(guān)發(fā)明專利,并在臨床率先開展應(yīng)用。緊隨FDA警告其后美國Cohen等在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中使用旋切袋避免瘤體的播散,已在美國申報相關(guān)專利。將瘤體放在一個袋子中旋切,理論上可避免切碎的瘤體播散,但是,這些旋切袋的安全性及有效性并未得到證實。
目前,這項技術(shù)仍處于起步階段,毫無疑問,在袋內(nèi)旋切肌瘤相對安全,可以避免許多粉碎術(shù)中潛在的并發(fā)癥,如直接旋切損傷,肌瘤的播散和肉瘤分期改變。然而,并不是所有的風險都得到解決,如在腹腔鏡手術(shù)中,為更好的觀察旋切器的前端,腹腔鏡的鏡體容易將袋子刺穿,導致瘤體的外泄。Cohen等利用牛舌標本進行體外的旋切實驗,將牛舌在體外標本袋中進行旋切,13例中僅1例發(fā)生旋切袋破裂。使用旋切袋進行旋切瘤體后,取出袋體,反復(fù)沖洗盆腔,離心沖洗液未見平滑肌細胞。隨著研究的開展,有學者提出經(jīng)陰道袋內(nèi)旋切肌瘤,但其適應(yīng)證仍有待研究,需進一步評價經(jīng)陰道袋中旋切的作用。
對于腹腔鏡下子宮肌瘤旋切,仍建議有條件的醫(yī)院選擇旋切標本袋內(nèi)進行旋切操作,避免瘤體的播散。術(shù)前評估血供異常豐富,絕經(jīng)后出血和絕經(jīng)后繼續(xù)生長的肌瘤,以疼痛癥狀為主的肌瘤,均應(yīng)避免進行腹腔鏡下的粉碎。對于合并不規(guī)則陰道流血等高危因素的子宮肌瘤患者,必要的盆腔磁共振檢查,診斷性刮宮等輔助手段均非常重要,可以發(fā)現(xiàn)一部分肉瘤和大部分的子宮內(nèi)膜癌。如果高度懷疑肉瘤變的可能,經(jīng)腹手術(shù)或全子宮切除術(shù)都是較好的選擇。
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